Uomo di 80 anni. Nel 2006 PCI su IVA media per angina da sforzo. Nel 2009 ripresa di angina con restenosi intrastent trattata con stenting in stent (DES in BMS). Asintomatico sino al 2018 quando ricomparvero angina e dispnea da sforzo. Riscontro di persistenza di buon risultato di pregresso stenting e stenosi aortica serrata (AVA 0.85 cm2). Sottoposto a TAVI (Core Valve Evolute 29 mm). Successivi folllow-up clinici ed eco regolari (Gradiente medio protesi aortica 17 mmHg, DVI=0.45); terapia con ASA 100 mg+ Clopidogrel 75 mg, Rosuvastatina 20 mg, Lercanidipidina 20 mg, Zofenopril 30 mg. Nel luglio 2021 sospeso ASA (ecchimosi) e proseguito clopidogrel. Nel febbraio 2022 episodio di dolore toracico da sforzo. Inviato per ecostress: al massimo carico comparsa di angor, senza variazioni ecg ed eco significative. Riscontro di elevato gradiente medio transprotesico (52 mmHg, DVI=0.18). Un ETE dimostrava ipomobilità del lembo coronarico sn e non-coronarico che apparivano nettamente più spessi rispetto al lembo anteriore per presenza di materiale ipoecoico stratificato prevalentemente sul versante aortico della protesi con jet transprotesico totalmente eccentrico. Veniva sospettata una trombosi di protesi per cui veniva iniziata una terapia con warfarin (INR range 2.5-3.0) previa sospensione del clopidgrel. Dopo 3 mesi si assisteva a normalizzazione della funzione protesica (Gradiente medio 17 mmHg, DVI=0.50). Dopo altri 3 mesi il warfarin veniva sostituito dall’associazione ASA 100 mg/Clopidogrel 75 mg, assunta in cronico per anni. Dopo altri 3 mesi riscontro di incremento del gradiente medio (46 mmHg) della bioprotesi. Ripetizione dell’eco transesofageo con evidenza di trombosi localizzata prevalentemente a livello del lembo non-coronarico e coronarico destro. Il paziente veniva posto in terapia con warfarin (sospesi definitivamente gli antiaggreganti piastrinici) e un controllo dopo tre mesi dimostrava la scomparsa della trombosi e la normale funzione della bioprotesi (Gradiente medio 12 mmHg; DVI=0.50).
Commento: La trombosi su TAVI è un evento infrequente che si verifica, generalmente, nella fasi precoci post-impianto. Nel nostro caso si è verificata 4 anni dopo l’impianto dopo la sospensione dell’ASA. Data la provata efficacia del warfarin e i dati poco incoraggianti dei DOAC nella prevenzione della trombosi su TAVI, al paziente è stata raccomandata terapia con warfarin sine die.