Uomo di 72 anni, diabetico, iperteso e fumatore accede per NSTEMI complicato da shock cardiogeno. Ventricolo sinistro (VS) non dilatato, ipocinetico (FE 20%), IM moderata all’ecocardiogramma. Iniziati inotropi, diuretici e successivamente, per anuria, emodialisi. Per BAV totale veniva posizionato PM temporaneo. La coronarografia mostrava occlusione cronica totale (CTO) di arteria discendente anteriore (DA) e coronaria destra (CDx) con stenosi intermedia della circonflessa (CX) e tronco comune (TC) indenne [Fig.1A e B]. Veniva posizionato contropulsatore aortico (IABP) ed eseguito tentativo di riapertura di DA per via anterograda con fili guida polimerici (Asahi Fielder) sostenuti da pallone OTW 2.0/20 mm e fili guida a maggior penetranza (Asahi Gaia 1st e 2nd) che oltrepassano l’occlusione fino al tratto medio di DA nello spazio subintimale, senza rientro nel vero lume [Fig.2A]. Si documentava stenosi critica delle arterie iliache bilateralmente [Fig.2B]. Dopo 3 giorni, sospendeva inotropi e dialisi. Il secondo tentativo di riapertura di DA è stato eseguito con supporto di IMPELLA CP, posizionato in VS da accesso femorale destro, previa PTA+stent 8/38 mm su arteria iliaca comune [Fig.2C]. Da accesso femorale sinistro è stato posizionato catetere guida Amplatz Left 1.0 6F su CDx; da accesso radiale destro è stato incannulato TC con catetere guida XB 3.5 7F [Fig.3A]. Si tentava approccio anterogrado con tecnica “step-up” (fili-guida Asahi: Gladius, Gaia 1st, 2nd, and 3rd, Conquest pro-12) inefficaci a rientrare nel vero lume. Da via retrograda si attraversava collaterale di ramo MA da CDx verso DA distale con guide Asahi (Sion blue, Sion black, Suoh 03) supportate da microcatetere Caravel fino ad attraversare il cap distale dell’occlusione di DA con guida Gladius. La guida per esternalizzazione (Asahi RG3) a partenza da Amplatz e attraverso Guideliner 6F da catetere guida XB fuoriusciva da introduttore in arteria radiale destra [Fig.3B]. Con IVUS si documentava la posizione della guida ed il calibro del vaso. Dopo dilatazioni con palloni 2.0/2.5/3.0 mm si impiantavano 3 DES in overlapping disto-prossimale: 2,25/23+3,25/38+3,5/18 mm, ottimizzati con palloni NC da 3.0 e 4.0 mm. Buon risultato angiografico [Fig.3C] e IVUS. Paziente asintomatico e stabile clinicamente. Emostasi con dispositivi. Dimesso, dopo 5 giorni, in classe NYHA II-III, asintomatico, FE 25%. Al follow-up a 3 mesi: buon compenso emodinamico, asintomatico, FE30%, ha rifiutato impianto ICD.
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
Menu
