Un uomo di 73 anni giunge in ambulatorio di Cardiochirurgia, per l’insorgenza di uno storm aritmico. Nel 1999, il paziente aveva ricevuto la diagnosi di cardiomiopatia dilatativa per cui il pannello NGS aveva documentato la presenza di una mutazione patogenetica a carico del gene MYH7. In considerazione della severa riduzione della funzione sistolica nonostante la OMT e del ritardo di conduzione sinistro, è stato sottoposto ad impianto di CRT-D in classe IA. Il decorso del paziente è stato caratterizzato da multiple riacutizzazioni e da un andamento ingravescente della disfunzione ventricolare (EF 20 %), tali da configurare un quadro di scompenso avanzato, INTERMACS III (frequent flyer). Circa 6 mesi il paziente veniva ricoverato con segni di ipoperfusione refrattaria alla terapia con inotropi e significativa congestione. In considerazione dell’età, della frailty e della disfunzione renale irreversibile, il paziente veniva escluso dalla lista trapianto. Pertanto, veniva candidato a supporto meccanico come destination therapy, mediante l’impianto di Heart Mate III. All’ingresso, il paziente è stato monitorizzato con evidenza di fibrillazione ventricolare (immagine 1) e relativa stabilità emodinamica. I parametri vitali riportavano una PA di 90/76 mmHg, una FC non valutabile e una SpO2 in a.a. di 80%. Per tale motivo, in assistenza anestesiologica, si è proceduto a defibrillazione esterna asincrona a 200J con ripristino del ritmo di pacing. Il monitoraggio del LVAD ha mostrato una serie di alerts: una riduzione del Pump Flow e fasi di riduzione del Pulse Index (immagine 2). Il monitoraggio degli eventi della CRT-D ha rivelato come il paziente avesse sviluppato uno storm aritmico, con multipli shock appropriati, ma inefficaci. Gli 8 shock sono stati poi susseguiti dall’interruzione delle terapie del device, ma il paziente, nonostante la fibrillazione ventricolare, presentava una perfusione conservata. La terapia medica è stata ottimizzata (add-on di mexiletina) e la CRT-D è stata riprogrammata.
Conclusioni: la presenza del LVAD assicura una portata cardiaca soddisfacente durante aritmie che determinerebbero una compromissione emodinamica. Per tale motivo è possibile identificare pazienti che giungono autonomamente alla nostra osservazione in “arresto cardiaco”.