Donna di 81 anni, ipertesa, affetta da FA parossistica in terapia con DOAC, portatrice di pacemaker bicamerale. Due settimane dopo l’impianto del dispositivo si recava in pronto soccorso per dolore toracico gravativo. All’ECG, sopraslivellamento del tratto ST di 1 mm in DII e aVL. All’ecocardiogramma, frazione d’eiezione conservata e assenza di distrettualità, lieve versamento pericardico lungo le sezioni destre. Nel sospetto di SCA-STEMI, è stata trattata con antitrombotici e sottoposta a coronarografia in urgenza, che non ha tuttavia mostrato lesioni significative. Al ricovero in UTIC, si è documentato un significativo incremento del versamento pericardico. Nell’ipotesi di perforazione iatrogena è stata eseguita una TC del torace che ha mostrato l’elettrodo ventricolare sporgente nel sacco pericardico e versamento pericardico di 13 mm di verosimile natura ematica. Non è emerso un malfunzionamento del pacemaker. Sospesa la terapia antitrombotica, è stata impostata terapia con colchicina con beneficio clinico, proponendo alla paziente di sottoporsi ad estrazione transvenosa e reimpianto degli elettrocateteri, trattamento che ha tuttavia rifiutato. È stata quindi dimessa asintomatica ed emodinamicamente stabile con l’indicazione di sottoporsi a follow up clinico-strumentale.
Il caso presentato è un esempio di complicanza subacuta dell’impianto di pacemaker, dove la somministrazione di antitrombotici, favorendo l’aumento del versamento pericardico, ha slatentizzato la condizione sottostante. La perforazione ventricolare destra è una condizione rara (0,1-0,8%). Fattori di rischio sono: età avanzata, sesso femminile, anticoagulanti e FANS, elettrocatetere nella porzione libera del ventricolo destro. I sintomi e i segni clinici dipendono dalla sede del catetere. Strumenti diagnostici sono l’ecocardiografia, l’Rx del torace, la TC torace. L’aspetto meno chiaro è quale sia la migliore strategia di trattamento da adottare: se nei soggetti emodinamicamente instabili è chiaramente indicato il trattamento in urgenza, negli altri casi mancano delle precise indicazioni. Le possibilità terapeutiche sono l’estrazione trans-venosa degli elettrocateteri, l’estrazione cardiochirurgica o il trattamento conservativo. Le perforazioni acute o subacute e le forme sintomatiche sembrerebbero beneficiare maggiormente di un trattamento percutaneo o chirurgico rispetto alle forme croniche ed asintomatiche, per le quali il watchful waiting potrebbe essere adeguato.