Un uomo di 65 anni giungeva presso il nostro Ospedale per un ictus sub-acuto dell’area parieto-temporale sinistra. In anamnesi bypass aorto-coronarico per coronaropatia stabile e bypass aortobisiliaco per aneurisma dell’aorta sottorenale, con decorsi post-operatori complicati da plurimi parossisimi di fibrillazione atriale (FA), cardiovertiti farmacologicamente, non sottoposti a terapia anticoagulante per CHADSVASc=1. Ipotizzando un’origine cardioembolica dell’ictus, è stata eseguita un’ecocardiografia che ha mostrato spessori e massa ventricolari incrementati, texture disomogenea, funzione sistolica e strain ridotti con risparmio apicale, disfunzione diastolica di II grado e severa dilatazione atriale sinistra. Il forte sospetto di amiloidosi, sollevato dai riscontri ecocardiografici, è stato confermato alla scintigrafia ossea. Vista l’assenza di catene libere di immunoglobuline nel sangue e nelle urine ed un normale pattern elettroforetico, esclusa la diagnosi di amiloidosi AL; per caratterizzare meglio il tipo di ATTR (transtiretina) è stato eseguito il test genetico. Da questo è emersa la presenza, in omozigosi, di una mutazione Val142Ile nell’esone 4 del gene TTR. Questa mutazione, tipicamente riscontrata in pazienti con origini africane, è estremamente rara nella popolazione caucasica; infatti, sono solo 5 i casi descritti di pazienti con questa mutazione che possiedono manifestazioni fenotipiche molto simili a quelle ancestrali africane, ipotizzando quindi, che questa mutazione possa non essere solo di ascendenza africana ma possa essere una variante caucasica sottovalutata. L'ampio database GnomAD stima che questa mutazione in omozigosi sia presente solo nel 0,72% della popolazione generale, mentre la restante parte dei portatori siano eterozigoti. Val142Ile porta ad una maggiore formazione di fibrille amiloidi e alla formazione di un tetramero TTR particolarmente instabile. Questa variante è associata ad una qualità della vita peggiore, ad una maggiore incidenza di FA e ad una sopravvivenza inferiore rispetto alla TTR wild type; è quindi fondamentale, soprattutto alla luce dei peggiori outcome clinici a cui questa variante è associata, mantenere un elevato livello di sospetto clinico per eseguire una diagnosi precoce e inquadrare il paziente dal punto di vista clinico e molecolare per poterlo indirizzare quanto prima alle attuali terapia disponibili che possono modificare il decorso della patologia ed evitare eventi fatali prematuri.