Introduzione: Riportiamo la gestione intraprocedurale, post-procedurale e la strategia terapeutica a lungo termine in un caso di sindrome coronarica acuta determinata da occlusione di un ramo interventricolare posteriore (IVP) originante da un segmento della coronaria destra di diametro apparentemente normale, ma in realtà interessato da aneurisma con estesa formazione trombotica stratificata che ha embolizzato durante la procedura.
Descrizione del caso: Uomo, 47 anni, forte fumatore, giunge il PS dopo circa 24 ore dalla comparsa di dolore toracico dicontinuo. ECG: sostanzialmente nei limiti. Ecocardiogramma: lieve ipetrofia concentrica. Lieve ipocinesia inferobasale. Esami ematochimici: troponina 355 pg/ml -> 854 pg/ml (pre-coronarografia). Alla coronarografia occlusione del ramo interventricolare posteriore all’ostio originante da un segmento di coronaria destra di diametro apparentemente normale (figura 1). La procedura di angioplastica ha provocato mobilizzazione di estesa formazione trombotica parietale adesa al tratto distale della coronaria destra e nel tratto prossimale del ramo atrio-ventricolare posteriore con embolizzazione massiva dei rami postero-laterali, svelando la presenza di una ectasia coronarica nella medesima sede, non visibile prima della mobilizzazione del trombo (figura 2).
Discussione: L’obiettivo della gestione intraprocedurale è stato ottenere riperfusione dei rami embolizzati mediante numerosi passaggi di tromboaspiratore manuale e numerosi gonfiaggi di palloni sui rami embolizzati, senza posizionare stent (figura 3). La strategia terapeutica antitrombotica è stata la duplice terapia antiaggregante (DAPT) con acido acetilsalicilico/ticagrelor 90 mgx2, Tirofiban nelle prime 12 ore ed anticoagulazione con exoxaparina (8000 UIx2).
Conclusioni: Il controllo coronarografico a 7 giorni ha mostrato completa scomparsa delle formazioni trombotiche residue. La scelta della strategia farmacologia a lungo termine è stata la sola DAPT con programma di prolungamento oltre 12 mesi con ticagrelor 60×2 pur non sussistendo i criteri Pegasus.