Background: La chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAA) è un valido strumento terapeutico nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) che hanno una controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante. Tuttavia la procedura non è scevra da complicanze e il posizionamento del dispositivo determina, nel primo periodo, un rischio di trombosi dello stesso non trascurabile.
Caso Clinico: In questo report proponiamo il caso di un uomo di 72 anni in terapia cronica con NOAC (anticoagulante orale non vitamina K dipendente) per una FA parossistica (CHA2DS2-VASC=3), che dopo 3 anni di terapia è andato incontro a emorragia intracranica a causa di una malformazione artero-venosa, non aggredibile chirurgicamente. Questa condizione, rappresentando una controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante, ha portato alla decisione di sottoporre il paziente ad impianto percutaneo di device (WATCHMAN 24 mm) per la chiusura dell'LAA. Dato l'elevato rischio emorragico è stata indicata una singola terapia antiaggregante (SAPT) con clopidogrel 75 mg per 6 mesi. E’ stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo (ETE) a un mese che ha mostrato la presenza di una piccola formazione trombotica (4×2,5 mm) oscillante adesa al device, per cui è stata posta indicazione a terapia antitrombotica con enoxaparina 6000 UI in aggiunta alla SAPT. Dieci giorni dopo si assisteva alla risoluzione della formazione trombotica all'ETE. Si è deciso pertanto di proseguire con solo clopidogrel, in assenza di eventi clinici di rilievo al successivo follow-up.
Discussione: Le raccomandazioni attuali per i pazienti che hanno controindicazione assoluta all’anticoagulante consistono in doppia terapia antiaggregante (DAPT) per 1-6 mesi seguiti da SAPT, oppure SAPT per almeno 1 mese in chi ha un estremo rischio emorragico. Secondo vari registri e metanalisi la trombosi del dispositivo per la chiusura dell’LLA riguarda il 3% degli impianti e rappresenta un predittore indipendente di eventi ischemici cerebrali. Questo evento determina di fatto un’indicazione a terapia anticoagulante in pazienti che ne avrebbero controindicazione assoluta, creando un problema gestionale di importante rilievo clinico. Nella nostra esperienza un breve ciclo di 10 giorni di eparina in aggiunta alla SAPT ha permesso la risoluzione della trombosi, ma la gestione terapeutica in caso di queste complicanze non è al momento standardizzata e un maggior numero di studi è necessario.