Uomo di 57 anni, accede in PS per comparsa di dolore toracico a riposo, all’ECG onde q nelle derivazioni inferiori, troponine negative, all’ecocardiografia riscontro di ipocinesia della parete inferiore medio-basale. In anamnesi fumatore, iperteso, familiarità per CAD e ipercolesterolemia, già riferiti pregressi episodi di dolore retrosternale a riposo di breve durata.
Alla coronarografia evidenza di trombosi massiva della coronaria destra I-II tratto, arteria interventricolare anteriore con stenosi 60-70% al I tratto e 50% al II, circonflessa e ramo marginale calcifici con stenosi 80% di marginale. Eseguita rivascolarizzazione della coronaria destra mediante tromboaspirazione meccanica, litotrissia intracoronarica e impianto di tre stent medicati con ottimo risultato angiografico finale. Sono stati somministrati Cangrelor bolo + infusione, Ticagrelor 180 mg, Flectadol 250 mg ed UFH secondo ACT.
Nel primo giorno post-procedurale, il paziente ha presentato un episodio di improvvisa perdita di coscienza mentre era seduto. Al monitoraggio telemetrico riscontro di blocco seno-atriale di durata superiore a 15 secondi, seguito da due ulteriori pause di 4 secondi ciascuna.
L’ecocardiogramma conferma l’ipocinesia della parete inferiore con funzione sistolica conservata, assenza di versamento pericardico. Ripetuto controllo coronarografico che ha mostrato un ottimo risultato del pregresso stenting su coronaria destra e reperti invariati sulla sinistra.
In accordo con le linee guida ESC, inizialmente è stata posta indicazione a impianto di Pacemaker definitivo. Nel sospetto che il blocco potesse essere causato da un effetto collaterale del Ticagrelor, è stato eseguito shift a Prasugrel 10 mg/die con una dose di carico di 60 mg.
Sono stati successivamente eseguiti massaggio del seno carotideo e studio elettrofisiologico entrambi risultati negativi. È stato inoltre impiantato un loop recorder che ai successivi controlli non ha mostrato ricorrenza di pause patologiche.
Conclusioni:
Nello studio PLATO, sono state riscontrate pause patologiche nel 6% dei pazienti che hanno assunto Ticagrelor, principalmente dovute a blocco seno-atriale e prevalenti nella prima settimana di trattamento. La conoscenza della farmacocinetica, della farmacodinamica e dei possibili effetti collaterali della terapia antitrombotica consente una gestione clinica ottimale dopo la rivascolarizzazione, permettendo di evitare procedure invasive, i rischi associati e riducendo anche i costi sanitari.