L'angina vasospastica è caratterizzata da uno spasmo coronarico transitorio, con dolore toracico a riposo ed alterazioni ECG; in alcuni casi puo’ associarsi a bradi-tachi aritmie anche fatali.Il trattamento è tipicamente farmacologico con nitrati e calcio antagonisti, vi sono pero’ dei casi di refrattarietà alla terapia. Il caso clinico riguarda una donna di 66 anni, affetta da pemfigo bolloso familiare di tipo Hailey-Hailey in terapia domiciliare con cannabis terapeutica, difficile controllo antalgico.Ricoverata per shock emorragico dopo lesione da arma bianca alla base del collo a scopo anticonservativo, sottoposta ad intervento chirurgico di emostasi della lesione, reinserzione dei muscoli sottoioidei e parotidectomia destra. Poche ore dopo l’intervento comparsa ECG (Fig1) di sopraslivellamento ST diffuso con blocco-atrioventricolare (BAV) totale/ torsioni di punta e successivo arresto cardiocircolatorio (ACC) da asistolia, ROSC in 4 minuti. Posizionato pacemaker (PM) temporaneo, alla coronarografia riscontro di vasospasmo di discendente anteriore (Fig 2) e coronaria destra, ridotto dopo nitrato ev. Avviati nitrato e calcio antagonista. Successiva degenza prolungata per problematiche infettive/psichiatriche con necessità anche di posizionamento di PEG e tracheostomia. Dopo 40 giorni di ricovero recidiva di angina vasospastica con fasi di BAV totale/torsioni di punta; posizionato nuovamente PM temporaneo ma 24 ore dopo evidenza di perforazione della parete libera del ventricolo destro con lieve falda di versamento pericardico (dopo importante fase di agitazione psicomotoria); sottoposta a rimozione transvenosa del catetere ventricolare e contestuale impianto di PM DDD definitivo. Successivo decorso regolare, dimessa con nitrato e calcio antagonista. A 6 mesi non documentate recidive anginose. La gestione di questo caso clinico è stata complessa perché ci siamo trovati di fronte ad una angina vasospastica complicata da 2 ACC, non responsiva alla terapia medica e con PM temporaneo che ha perforato il ventricolo destro, Abbiamo pertanto optato per impianto PM definitivo di protezione. In letteratura vi sono pochi casi descritti di impianto PM definitivo in questi contesti. Ad oggi il miglior trattamento del vasospasmo coronarico refrattario a terapia medica è dibattuto, vengono considerate la rivascolarizzazione pecutanea e la simpaticectomia, metodi di trattamento che prenderemo in considerazione al follow-up in caso di (probabili) recidive anginose.
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
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