L’introduzione di terapie antitrombotiche più efficaci e più potenti ha consentito la progressiva riduzione degli eventi ischemici associata tuttavia ad un aumento degli eventi emorragici. Quello che descriviamo è l’esempio di come le complicanze, iatrogene e non, possano sommarsi rendendo difficoltosa la routinaria gestione terapeutica durante e dopo la degenza ospedaliera. Descriviamo il caso di un paziente di sesso maschile, di 50 anni, tabagista e con anamnesi di dislipidemia in trattamento, che giungeva al nostro cath-lab con diagnosi di SCA-STEMI anteriore, dopo carico di ticagrelor 180 mg dal centro spoke dove si era recato per dolore toracico. La coronarografia evidenziava una malattia critica del tratto medio dell' arteria interventricolare anteriore trattata mediante angioplastica primaria e per l’elevato carico trombotico mediante tromboaspirazione, impianto di DES e Tirofiban in bolo ed infusione continua per 18 ore. A 15 ore circa dall’evento, il paziente appariva confuso e afasico per cui veniva praticata TC encefalo con e senza mezzo di contrasto che documentava la presenza di un focolaio emorragico in sede atipica temporale sinistra (BARC-3), in assenza di malformazioni artero-venose non suscettibile di terapia chirurgica. In considerazione dell’elevato rischio emorragico, quindi, veniva praticata de-escalation therapy con clopidogrel e cardioaspirina. A cinque giorni dall’evento, a complicare nuovamente il quadro clinico, è stato il riscontro all’ecocardiografia transtoracica di trombosi apicale del Vsn. Per tale motivo, vista la stabilità della lesione emorragica alle TC e poi alla RMN di controllo, è stata introdotta terapia con enoxaparina sodica (1 mg/Kg in monosomministrazione), con scomparsa del trombo al controllo imaging ad un mese. Il paziente è stato quindi dimesso con indicazione a short-DAPT in considerazione dell’elevato PRECISE-DAPT score. L’arduo compito di gestire questo caso, ci ha portati a riflettere sull’importanza dell’inquadramento clinico del paziente pre e post PCI per ricercare l’adeguato trattamento antitrombotico bilanciando, in maniera dinamica durante la degenza, il rischio ischemico ed emorragico mediante i numerosi strumenti standardizzati a nostra disposizione.