Caso clinico
Riportiamo il caso clinico di un uomo di 71 anni a cui è stato impiantato un pacemaker (PMK) bicamerale per blocco atrioventricolare completo nel 2012. Nel 2013 è stato trattato con due interventi di rivascolarizzazione percutanea, a carico della coronaria discendente anteriore (DA) e della coronaria destra (CDx). Nel marzo 2021 è stato inviato al nostro ospedale per insufficienza cardiaca acuta. L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato ipocinesia diffusa, con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (FE) del 28% (46% sei mesi prima). L'ECG ha mostrato flutter atriale e ritmo ventricolare stimolato con "Notch" del complesso QRS in tutte le 12 derivazioni (Figura B). Dopo aver ottenuto un buon compenso clinico con diuretici per via endovenosa, il paziente è stato sottoposto a coronarografia con evidenza di una situazione coronarica invariata rispetto al 2013; Data la costante stimolazione apicale del ventricolare destro, abbiamo considerato il declino LVFE come conseguenza di cardiomiopatia indotta da pacemaker (PICM), abbiamo pertanto sottoposto il paziente ad upgrade a stimolazione del fascio di His (HBP). L'ECG di superficie ha mostrato una stimolazione selettiva del fascio di His con durata del QRS paragonabile all'ECG nativo (Figura A) ma con morfologia diversa, a causa dell'evidenza di complessi QS in V3-V6 e II, III, aVF (Figura C); la stimolazione fisiologica ottenuta con HBP selettiva aveva reso evidenti i segni elettrocardiografici di un precedente infarto del miocardio (IM).
Discussione
La diagnosi di un pregresso infarto è difficile in presenza di PMK; ad oggi, anche se discutibili, abbiamo solo i criteri di Kochiadakis e colleghi (Figura 2A):
– Notch di 0,04 sec sul ramo ascendente dell'onda S in V3, V4 o V5 (segno di Cabrera).
– Notch del ramo ascendente dell'onda R in DI, aVL o V6 (segno di Chapman).
– Onde Q della durata di 0,03 sec in DI, aVL o V6.
– Notch dei primi 0,04 sec del QRS in DII, DIII e aVF.
– Onda Q della durata di 0,03 sec in DII, DIII e aVF.
Nel nostro caso la stimolazione del sistema di conduzione ha prodotto una fisiologica depolarizzazione e ripolarizzazione miocardica generando un QRS stimolato con morfologia e durata uguali all'ECG basale che ha consentito di smascherare i segni di un precedente infarto miocardicp infero-laterale, mostrando chiari complessi QS in II, III, aVF, V3-V6, non apprazzabili durante stimolazione tradizionale.Caso clinico
Riportiamo il caso clinico di un uomo di 71 anni a cui è stato impiantato un pacemaker (PMK) bicamerale per blocco atrioventricolare completo nel 2012. Nel 2013 è stato trattato con due interventi di rivascolarizzazione percutanea, a carico della coronaria discendente anteriore (DA) e della coronaria destra (CDx). Nel marzo 2021 è stato inviato al nostro ospedale per insufficienza cardiaca acuta. L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato ipocinesia diffusa, con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (FE) del 28% (46% sei mesi prima). L'ECG ha mostrato flutter atriale e ritmo ventricolare stimolato con "Notch" del complesso QRS in tutte le 12 derivazioni (Figura B). Dopo aver ottenuto un buon compenso clinico con diuretici per via endovenosa, il paziente è stato sottoposto a coronarografia con evidenza di una situazione coronarica invariata rispetto al 2013; Data la costante stimolazione apicale del ventricolare destro, abbiamo considerato il declino LVFE come conseguenza di cardiomiopatia indotta da pacemaker (PICM), abbiamo pertanto sottoposto il paziente ad upgrade a stimolazione del fascio di His (HBP). L'ECG di superficie ha mostrato una stimolazione selettiva del fascio di His con durata del QRS paragonabile all'ECG nativo (Figura A) ma con morfologia diversa, a causa dell'evidenza di complessi QS in V3-V6 e II, III, aVF (Figura C); la stimolazione fisiologica ottenuta con HBP selettiva aveva reso evidenti i segni elettrocardiografici di un precedente infarto del miocardio (IM).
Discussione
La diagnosi di un pregresso infarto è difficile in presenza di PMK; ad oggi, anche se discutibili, abbiamo solo i criteri di Kochiadakis e colleghi (Figura 2A):
– Notch di 0,04 sec sul ramo ascendente dell'onda S in V3, V4 o V5 (segno di Cabrera).
– Notch del ramo ascendente dell'onda R in DI, aVL o V6 (segno di Chapman).
– Onde Q della durata di 0,03 sec in DI, aVL o V6.
– Notch dei primi 0,04 sec del QRS in DII, DIII e aVF.
– Onda Q della durata di 0,03 sec in DII, DIII e aVF.
Nel nostro caso la stimolazione del sistema di conduzione ha prodotto una fisiologica depolarizzazione e ripolarizzazione miocardica generando un QRS stimolato con morfologia e durata uguali all'ECG basale che ha consentito di smascherare i segni di un precedente infarto miocardicp infero-laterale, mostrando chiari complessi QS in II, III, aVF, V3-V6, non apprazzabili durante stimolazione tradizionale.