Background
Donna, 68 aa, affetta da rettocolite, 20 aa fa sottoposta a sostituzione di valvole aortica e mitrale con protesi meccaniche per RAA, da allora in TAO.
L’anno successivo all’intervento ricovero per ictus senza reliquati, riscontro di BAV II grado all’ECG Holter/24h e impianto di PM.
Dopo 4 aa, SCA complicata da FV trattata con DC-Shock: la CVG non evidenziava stenosi coronariche; effettuato upgrade a ICD.
Nel 2017, in seguito a 2 TIA, riscontro di disfunzione della protesi mitralica: trombosi dell’emidisco mediale e steno insufficienza severa. Ripetuta la CVG preoperatoria, veniva sottoposta a reintervento di SVM; in II giornata p.o. STEMI anteriore da occlusione trombotica di IVA trattata mediante PTCA/DES.
In abs fino ad ottobre u.s. quando, mentre ballava, per comparsa di angina tipica afferiva al nostro P.S. con riscontro ECG di STEMI infero-posteriore. Alla CVG evidenza di occlusione embolica di CX, pervietà di DES su IVA. Dopo multipli ed inefficaci tentativi di ricanalizzazione, si interrompeva la procedura considerata l’eziologia embolica e l’alto rischio emorragico (INR 3.2). A stabilizzazione clinica, esclusa all'ETT trombosi protesiche, in assenza di anomalie trombofiliche, veniva dimessa in SAPT+TAO.
Discussione
L’embolia coronarica (EC) rappresenta il 3% delle SCA poiché le coronarie sono protette dagli eventi embolici per la loro origine ad angolo acuto/retto dall’aorta. L’embolo può essere di varia natura e originare dalle sezioni cardiache sinistre (LAA, VSx, strutture valvolari,protesiche) o destre (embolia paradossa in caso di PFO), in genere in corso di FA. Nel caso in esame la probabile fonte embolica è ad origine protesica, causa di ripetuti eventi ischemici cerebrali (TIA/ictus) e coronarici (STEMI anteriore prima ed infero-posteriore poi).
Il trattamento consiste nel ripristino del flusso anterogrado senza impianto di DES, avvalendosi, ove possibile, della trombolisi intracoronarica e/o tromboaspirazione. In prevenzione secondaria è mandatorio la rimozione di eventuali fonti emboligene e la terapia anticoagulante. Nel nostro caso abbiamo associato SAPT+TAO sine-die, raccomandando stringente controllo INR tra 3.5-4.
Conclusioni
Sebbene l’EC è una condizione rara e misconosciuta, deve essere sospettata in assenza di aterosclerosi coronarica ed in presenza di condizioni predisponenti come quelle sopracitate. Questo caso dimostra come l’EC possa verificarsi anche senza trombosi protesica con livelli di INR subottimali.