BACKGROUND
Donna, 83 , ipertesa, FAC in terapia anticoagulante, presenta emorragia intracranica spontanea da macroadenoma ipofisario.
La paziente rifiuta l’intervento neurochirurgico, sospesa la terapia anticoagulante si indica la chiusura percutanea di auricola sinistra (LAA).
Escluso con l’ETE la presenza di trombi in LAA, previo accesso venoso femorale destro e puntura del setto interatriale, dopo varie manovre di corretto allineamento, si posiziona il device (Amplatzer Amulet ) in LAA in assenza di leak. Prima del rilascio finale, l’ETE mostra una voluminosa formazione trombotica, mobile all'interno dell'atrio sinistro adesa all'interfaccia sistema di rilascio-device.
Somministrati ulteriori 4000 UI di eparina non frazionata ottenendo un’ACT di 330 s e 300 mg di ASA, applicando una pressione negativa continua nella guaina di rilascio tramite una siringa Luer-Lock da 50 mL (tipo sistema Vacutainer), abbiamo aspirato il trombo nel sistema di rilascio prima e nella siringa poi. Esclusi trombi residui all'ETE finale, il device veniva sganciato in LAA in assenza di complicanze.
DISCUSSIONE
La device-related trombosis (DRT) è una possibile e temibile complicanza di questo intervento che può dipendere da fattori individuali (stati di dell'ipercoagulabilità, IRC, FAC) e/o procedurali (profondità dell'impianto LAAO >10 mm dal limbus della vena polmonare, lunghe procedure, terapia perioperatoria non ottimale).
Nel caso in questione, la DRT è stata favorita probabilmente dalla lunga e complessa procedura per il corretto posizionamento del device, dalla predisposizione della paziente, dall’insufficiente terapia. Le opzioni disponibili erano l'aborto della procedura con ricattura del device o la trombectomia chirurgica, entrambe gravate da un rischio residuo di embolizzazione.
L'esperienza del nostro Cath-lab ha consentito di utilizzare una manovra routinaria nelle urgenze coronariche quale la tromboaspirazione, off-label in tal caso, con la quale è stato rimosso il trombo e rilasciato il device sotto pressione negativa azzerando il rischio embolico, senza sposizionare il device.
CONCLUSIONI
Brevi tempi procedurali e ottimizzazione della terapia medica preoperatoria riducono il rischio di DRT.
L'uso di dispositivi di protezione cerebrale riduce il rischio di stroke procedurale ma è limitato a pochi casi. Sono necessari studi multicentrici per l'approvazione routinaria di questi device nei casi ad alto rischio.