CONGRESS ABSTRACT

Donna di 63 anni, dislipidemica. Giunge per storia di dolore toracico oppressivo a irradiazione tipica, con episodi sia a riposo che da sforzo, esacerbati al mattino dopo il risveglio e “a frigore”. In passato Test da sforzo al cicloergometro negativo per sintomi e positivo per modificazioni del tracciato ecg diagnostiche di ischemia inducibile, per il quale è stata sottoposta a coronarografia presso altro Centro risultata negativa per coronaropatia ostruttiva. Nel sospetto di malattia del microcircolo coronarico (MVD) è stata impostata terapia antianginosa empirica con Ranolazina, con parziale beneficio sui sintomi. Si presenta nel nostro Centro per visita cardiologica e dato il persistere della sintomatologia si titolava la terapia con Ranolazina (750 mg x 2 /die) e si introduceva in terapia Verapamil (40 mg x 3/die) nel sospetto di associata componente vasospastica suggerita dal dato anamnestico. In tale occasione veniva richiesto ECG-Holter delle 24 ore con riscontro successivo di molteplici episodi di sottoslivellamento orizzontale del tratto ST (max 3 mm), per lo più al risveglio, in assenza di aritmie significative. Si decide pertanto di sottoporla a nuova coronarografia per lo studio della fisiologia coronarica. All’angiografia viene confermata l’assenza di coronaropatia ostruttiva epicardica con riscontro di multiple fistole ad origine dal sistema coronarico sinistro e comunicanti con la cavità ventricolare sinistra. Dopo induzione di iperemia massimale si conferma il sospetto clinico di malattia del microcircolo coronarico (CFR 1,9, IMR 28). Inoltre, si documentava la presenza di ridotta riserva coronarica a carico di IVA compatibile con disfunzione microvascolare (RFR 0,91; FFR basale: 0,93, dopo adenosina sistemica: 0,79) e con furto coronarico. Veniva effettuato anche test provocativo per vasoreattività con acetilcolina intracoronarica (2-20-100-200 mcg), risultato positivo (compatibile con il sospetto di angina vasospastica) per comparsa di spasmo epicardico a carico di IVA medio-distale, concomitante angor e alterazioni ischemiche ECG (sottoslivellamento del tratto ST). Regressione con somministrazione di nitrati intracoronarici. Dato il quadro clinico-strumentale, si effettua diagnosi di angina mista per combinazione di tre meccanismi: malattia del microcircolo, vasospasmo epicardico, fenomeno di furto coronarico per fistolizzazione coronarica. Terapia finale con Ranolazina e Dilitiazem con beneficio clinico.