Caso 1
Donna di 77 anni. Obesa (BMI 34). Nel 2012 diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (CMO). 2015 ricovero per scompenso ed intervento di alcolizzazione del setto con riduzione del gradiente dinamico da 95 a 65 mmHg. Nel gennaio 2021 primo ricovero per edema polmonare. All’eco e al cateterismo si documentava CMO con gradiente dinamico 65 mmHg, stenosi mitralica degenerativa calcifica serrata (area planimetrica 3d =0.9 cm2), pressione polmonare media 60 mmHg (wedge pressure 26 mmHg). Il caso venne sottoposto ad intervento combinato di sostituzione valvolare mitralica (Bioprotesi Epic 27 mm) e miectomia settale sec. Morrow mediante approccio mini-toracotomico. Il post-operatorio si caratterizzava per deiscenza e suppurazione delle ferite toracotomica e inguinale dx, stato settico generalizzato, quadro psichiatrico caratterizzato da iporessia (con marcata cachessia), instabilità emotiva e delirio. Dopo 21 giorni di degenza in UTIC venne trasferita in reparto medico, dove venne a morte dopo 7 giorni.
Caso 2
Donna di 82 anni. Neuropatia diabetica, insufficienza renale cronica (IV stadio). Stenosi mitralica nota degenerativa nota dal 2018 (gradiente medio 7 mmHg), associata a cardiopatia ipertrofica senza gradiente all’efflusso. Nel maggio 2021 ricovero per scompenso cardiaco e peggioramento della funzionalità renale. Al cateterismo assenza di lesioni coronariche, area mitralica 1 cm2, gradiente all’efflusso sinistro 75 mmHg. Rifiutata dai cardiochirurghi per l’elevato rischio operatorio. La paziente venne sottoposta inizialmente a dialisi peritoneale che migliorò, anche se non definitivamente, il quadro di congestione polmonare. Pertanto sulla scorta del riscontro di una moderata ipertensione polmonare (media 32 mmHg) totalmente postcapillare (wedge pressure 25 mmHg, con pressione media in atrio destro pari a 8 mmHg), la paziente venne sottoposta ad intervento percutaneo di atriosettostomia mediante impianto di Atrial Flow Regulator (diametro 8mm) con diminuzione in acuto della wedge pressure a 18 mmHg. Nei successivi 18 mesi la paziente non ha avuto ulteriori ricoveri per scompenso cardiaco.
Commento: L’associazione stenosi mitralica+CMO si associa a elevati livelli di wedge pressure e frequenti episodi di scompenso cardiaco. L’intervento cardiochirurgico rimane la prima opzione. Tuttavia nei soggetti anziani l’associazione atriosettostomia e dialisi peritoneale può rappresentare una soluzione efficace a più basso rischio.